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Análisis Causa Raíz de incidentes notificados al SiNASP

1Corte de electricidad durante intervención laparoscópica
Incidente:

El incidente consiste en un corte de corriente eléctrica, ante el cual no funcionan los sistemas eléctricos alternativos automáticos. El tiempo empleado en resolver el problema es mayor al tiempo de autonomía del sistema de alimentación interrumpida (SAI) del centro, por lo que este se agota, quedándose a oscuras el quirófano en el que se estaba realizando una intervención de colecistectomía laparoscópica. Este incidente no provoca ningún daño al paciente, aunque los cirujanos deben esperar 15 minutos con los instrumentos de laparoscopia dentro del paciente, esperando a que vuelva la luz.

Además de las dificultades durante la intervención laparoscópica, objeto principal del análisis causa raíz realizado, el corte de corriente evidencia que hay algunos aparatos que dejan de funcionar automáticamente, al no contar con baterías propias ni estar conectados al SAI. El análisis del caso también evidencia falta de protocolización de la actuación ante cortes eléctricos, así como áreas de mejora en la gestión de los equipos de emergencia.

Comentario:

Aunque este incidente no ha provocado ningún daño al paciente, el riesgo potencial de quedarse a oscuras en quirófano durante 15 minutos en plena intervención, claramente merece un análisis en profundidad del caso y la implementación de medidas correctoras. Como ocurre en muchos de los incidentes de seguridad del paciente, la comunicación juega un papel fundamental: el incidente se podría haber prevenido si el equipo quirúrgico tuviese información sobre el sistema de actuación ante fallos eléctricos y conociese que la duración del SAI del aparato de laparoscopia, con lo que podrían haber utilizado este tiempo para prepararse para interrumpir la intervención.

Las acciones de mejora propuestas por el equipo del ACR de este incidente podrían servir como lista de comprobación para que otros centros verifiquen que cuentan con los mecanismos necesarios para garantizar una adecuada respuesta ante cortes de electricidad. A continuación se incluye un resumen detallado de las medidas a implementar para prevenir incidentes de este tipo:
  • Plan de inspección y mantenimiento de los sistemas eléctricos, en el que se indique la periodicidad y características de las inspecciones, las pruebas y el mantenimiento de cada uno de los equipos. El sistema debe incluir las pruebas de las fuentes de energía de emergencia simulando los requisitos de cargas reales. Es importante mantener un registro actualizado de todas las inspecciones, pruebas y actividades de mantenimiento realizadas, incluyendo los resultados de las mismas.

  • Planificación de los recursos humanos y materiales necesarios para implementar el plan de inspección y mantenimiento de los sistemas eléctricos. Definición de los profesionales responsables de llevar a cabo las distintas actividades y, cuando sea necesario, realización de actividades formativas en la materia.

  • Revisión de los sistemas eléctricos de emergencia, para garantizar que el centro cuenta con un sistema de alimentación ininterrumpida (SAI) acorde con la actividad y las necesidades del centro. Identificación de los dispositivos considerados básicos, que deberán estar conectados al SAI o contar con baterías independientes sujetas a un sistema de inspección y mantenimiento periódico.

  • Plan de actuación ante fallo de los sistemas eléctricos, en el que se defina el protocolo de actuación en áreas especialmente críticas, como por ejemplo el quirófano. Información y formación a todos los profesionales implicados en la implementación de dicho plan.